Kulttuurimuutosta tarvitaan potilasturvallisuushäiriöiden torjumiseksi VA:ssa, Watchdog sanoo

Seitsemän veteraanin murha Länsi-Virginia Veterans Affairs -sairaalassa ja tuhannet menetetyt diagnoosit patologilta, joka oli humalassa työssään Fayettevillessä, Arkansasissa, ovat merkkejä siitä, että Veterans Health Administrationilla eli VHA:lla on merkittävä johtajuus ja kulttuuriongelmat VA:n ylimmän vahtikoiran mukaan.

VA:n ylitarkastaja Michael Missal sanoi keskiviikkona, että tällaisia ​​räikeitä tapahtumia ei pitäisi käsitellä “kertaluonteisina”, vaan niitä tulisi käyttää tuskallisina oppitunteina osaston lääketieteellisten keskusten kulttuurin muuttamiseen, sillä monet toimivat hyvin, mutta toisissa on työntekijöitä, jotka ovat ” omahyväinen ja irti.”

“Fayettevillessä, Arkansasissa ja Clarksburgissa Länsi-Virginiassa tapahtuneet tapahtumat ovat tuhoisia esimerkkejä irtautuneen johtajuuden ja vaarallisen kulttuurin katastrofaalisimmista seurauksista, joita vaalitaan, kun johtajat eivät ole tarkkaavaisia ​​henkilöstöään ja palvelemiaan veteraaneja kohtaan eivätkä investoi niihin.” Missal kertoi senaatin veteraaniasioiden komitean jäsenille potilasturvallisuutta koskevassa kuulemisessa keskiviikkona.

Lue seuraavaksi: Lääkintäjoukkoja voidaan käyttää lyhyesti sodan aikana suunniteltujen leikkausten vuoksi, Milley sanoo

Reta Mays myönsi vuonna 2020 syyllistyneensä seitsemän veteraanipotilaan murhaamiseen Louis A. Johnson VA Medical Centerissä Clarksburgissa Länsi-Virginiassa ja ruiskuttamalla heille tappavia insuliiniannoksia vuosina 2017–2018.

Myöhemmin tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että henkilökunta ei käynyt eläinlääkärinä Maysia ennen hänen palkkaamistaan, mikä olisi paljastanut aiempia merkkejä hänen työhistoriastaan, ja he eivät noudattaneet lääkkeiden turvaamismenettelyjä tai huomauttaneet, että insuliiniannoksia puuttui. He eivät myöskään onnistuneet suorittamaan tutkimuksia odottamattomien kuolemien sarjan jälkeen potilailla, joilla kaikilla oli epätavallisen korkea verensokeri.

Fayettevillessä kaksi potilasta kuoli ja yli 3 000 eroa johtui vuosina 2005–2018 VA:lla työskennellyt tohtori Robert Morris Levyn patologiatulkinnat, jolloin hänen epäiltiin olevan työkyvytön.

VA Office of Inspector Research sanoi, että rattijuopumustuomion ennen hänen palkkaamistaan ​​olisi pitänyt käynnistää tiivis valvonta hänen työkoeajansa aikana, mutta hän sai hyvin vähän valvontaa. Johto ei myöskään pystynyt hallitsemaan Levyä alaistensa huolista huolimatta ja asetti hänet auktoriteetin asemaan.

“Näihin epäonnistumisiin johtavat tapahtumat ovat usein vivahteita ja monitekijäisiä. Yleisiä OIG:n tunnistamia vaikuttavia tekijöitä ovat kuitenkin huono, epäjohdonmukainen tai tehoton johtaminen, joka kasvattaa omahyväistä ja irtautunutta hoitolaitoskulttuuria, jossa VHA:n tavoitteena on “nolla potilashaita”. on epätodennäköistä, ellei mahdotonta”, Missal sanoi.

Kuulemisen aikana Länsi-Virginia sen. Joe Manchin huusi VA:n johtajia vastuullisuuden puutteesta ja huomautti, ettei hän oppinut paljon tutkimuksesta ennen kuin Missal kertoi hänelle.

“Johtopaikalla olevat henkilöt pystyivät yksinkertaisesti eroamaan eduilla, kuten eläke-etuilla. … Miten ihmiset pysyvät järjestelmässä? Miten he voivat pysyä eläkkeelle asti?” demokraatti sanoi.

Missal vaati sairaalakulttuurin uudistamista ylhäältä alaspäin veteraanien terveyshallinnon “korkeimmilta tasoilta”.

“VHA:n henkilökunta on toistuvasti voittanut poikkeuksellisia esteitä vastatakseen veteraanien monimutkaisiin tarpeisiin”, Missal sanoi. “OIG korostaa edelleen tarvetta kulttuurimuutokseen VHA:ssa, jota ohjaavat vastuulliset ja tarkkaavaiset johtajat, jotka asettavat etusijalle jokaisen kohtaaman veteraanin turvallisuuden.”

Veterans Health Administrationilla ei ole ollut pysyvää alisihteeriä viiteen vuoteen sen jälkeen, kun tohtori David Shulkin ylennettiin VA-sihteeriksi vuonna 2017.

Vahvistuskuulemisessa 27. huhtikuuta virkaan ehdokas tohtori Shereef Elnahal lupasi investoida VHA:n johtoon ja henkilökuntaan, kuten hän on tehnyt nykyisessä työssään, joka johtaa yliopistollista sairaalaa Newarkissa, New Jerseyssä.

“Sen lisäksi, että johti sairaalaa pandemian läpi ennen saapumistani, sairaala oli valtion valvojan valvonnassa hoidon laadun, potilasturvallisuuden, taloudellisen suorituskyvyn ja yhteisön heikon luottamuksen puutteiden varalta. Yhdessä työvoimani kanssa käänsin sairaalan investoimalla kunnioituksen ja vastuullisuuden kulttuuriin”, Elnahal sanoi.

Keskiviikon potilasturvallisuutta käsittelevän kuulemisen aikana tohtori Gregg Meyer, lääketieteen professori Massachusetts General Hospitalista ja Harvard Medical Schoolista, varoitti kongressia olemaan ekstrapoloimatta Fayettevillen ja Clarksburgin VA-sairaaloissa havaittuja ongelmia koko järjestelmään ja lisäsi, että useat tutkimukset osoittavat että monilla toimenpiteillä potilaiden tulokset VA:ssa ovat parempia kuin siviiliterveydenhuollossa.

“Yhdysvaltalaisen yleisön pitäisi olla vakuuttunut, mutta silti tyytymätön veteraaneilleen tarjotun hoidon laatuun”, Meyer sanoi. “Olen vakuuttunut siitä, että VA:n suorahoitojärjestelmän tarjoama hoito on verrattavissa ja usein parempi kuin siviililaitoksissa… mutta tyytymätön siihen, että voimme tehdä paremmin veteraanien toimesta jatkamalla hoidon parantamista, oppimalla epäonnistumisista ja varmistamalla, että he ovat saaneet korkealaatuista hoitoa riippumatta siitä, missä he käyttävät järjestelmää.”

— Patricia Kime tavoittaa osoitteessa Patricia.Kime@Military.com. Seuraa häntä Twitterissä @patriciakime

Aiheeseen liittyvä: Nämä 17 terveyskeskusta suljettaisiin ja yli 30 rakennettaisiin tai vaihdettaisiin VA-suunnitelman mukaisesti

Näytä koko artikkeli

© Copyright 2022 Military.com. Kaikki oikeudet pidätetään. Tätä materiaalia ei saa julkaista, lähettää, kirjoittaa uudelleen tai jakaa uudelleen.

Leave a Comment