Just Culture Safety Science Framework voi auttaa vähentämään lääkitysvirheitä

Oikeudenmukaisen kulttuurin kehys auttaa tasapainottamaan turvallisuutta ja vastuullisuutta lääkitysvirheissä tunnistamalla perimmäisen syyn yksilöä syyttämättä.

American Pharmacists Association 2022 Annual Meeting and Exposition -istunnon mukaan oikeudenmukaisen kulttuurin turvallisuustieteellisen viitekehyksen käyttö voi olla arvokas työkalu farmaseuteille ja apteekkiteknikoille lääkitysvirheiden vähentämisessä. Viitekehys auttaa tasapainottamaan turvallisuutta ja vastuullisuutta lääkitysvirheiden ehkäisemisessä tunnistamalla perimmäisen syyn ja välttämällä yksilön syyllistämistä ja häpeämistä.

“Kun sinulla on suljettu järjestelmä, työskentelet kaikissa prosesseissa yrittääksesi selvittää, kuinka asiat pidetään mahdollisimman turvallisina ja kuinka voit vähentää organisaatiosi vastuuta”, Jennifer Adams, lääketieteen laitos, edD, FAPhA, FNAP, akateemisten asioiden apulaisdekaani ja Idaho State University College of Pharmacyn apulaisprofessori, sanoi istunnon aikana. “Vain kulttuuri on yksi niistä kehyksistä, joita terveysjärjestelmän kollegamme käyttävät melko johdonmukaisesti.”

Potilasturvallisuus on järjestelmän vastuulla, mutta se on myös jokaisen järjestelmään osallistuvan henkilön vastuulla. Sääntelyviranomaiset pitävät yksilöitä vastuullisina edistääkseen optimaalista potilasturvallisuutta.

Organisaation tehtävänä on osallistua prosesseihin ja auttaa niitä parantamaan; Jos organisaatio ei kuitenkaan ota vastuuta ja vain rankaisee henkilöä, ongelman perimmäistä syytä ei ehkä koskaan voida tunnistaa. Adams lisäsi, että viitekehys ottaa huomioon sekä vastuullisuuden että turvallisuuskysymykset ja pyrkii tasapainottamaan oikeudenmukaisuutta työpaikalla.

Esityksen aikana käsitellyt oikeuden tyypit olivat retributive justice, joka tarjoaa seurauksia sääntörikkomuksille; aineellinen oikeudenmukaisuus, joka vahvistaa säännöt ja määräykset ja pitää niitä oikeudenmukaisina ja laillisina; menettelyllinen oikeudenmukaisuus, joka määrittää prosessit sääntöä rikkovien tunnistamiseksi, tarjoaa suojan niitä, jotka rikkovat näitä sääntöjä, ja päättää, kuka tekee nämä päätökset; ja korjaava oikeus, joka auttaa palauttamaan eettisen loukkauksen uhriksi joutuneiden henkilöiden aseman ja parantamaan suhteita ja vammoja.

Adams toivoi, että korjaavasta oikeudesta tulee oikeudenmukaisuuden perusta apteekkialalla.

Pelkästään vastuuvelvollisuudella on kuitenkin tahattomia seurauksia, hän sanoi. Liiallinen vastuullisuus voi vähentää virheiden paljastamista, kun taas vastuuvelvollisuuden puute voi vaikuttaa kielteisesti yleisön luottamukseen apteekkialan ammattiin.

Adams sanoi, että häpeän kulttuuri voi lisätä uupumusta ja heikentää apteekkialan ammattilaisten hyvinvointia.

Tämän estämiseksi hän sanoi, että apteekkiorganisaation tulisi tutkia kaikki virheet. Adams lisäsi, että virheen perimmäisen syyn tunnistaminen ilman pienistä virheistä rankaisemista on välttämätöntä lääkitysvirheiden vähentämiseksi.

Vuonna 2017 Adams sanoi, että Idaho State Board of Pharmacy otti käyttöön korjaavan toimintasuunnitelman (CAP). YMP muutti hallituksen kurinalaisuutta koskevan lähestymistavan epäviralliseen lähestymistapaan, joka ei menisi yksittäisen henkilön muistiin. Jos apteekin ammattilainen ei ryhdy toimenpiteisiin YMP:n puitteissa, hänen kirjassaan oleva muodollinen kurinalaisuus voidaan panna täytäntöön.

Sitten vuonna 2019 hallitus aloitti turvallisuusperiaatteiden kulttuurin integroimisen CAP:iin ja vuonna 2020 jatkettiin turvallisuustieteiden viitekehyksen integrointia CAP:iin.

“Ei muodollisen päätöslauselman, [the board staff] tarjoaa CAP:n lisenssinhaltijalle, mutta se edellyttää, että he tulevat pöytään”, Nicki Chopski, PharmD, Idaho Board of Pharmacyn johtaja Idaho Division of Occupational and Professional Licenses -osastosta, sanoi esityksen aikana. ”Läheltä piti -tilanteeseen tulee suhtautua pohjimmiltaan yhtä vakavasti kuin [a serious incident].”

Hallitus tarjoaa CAP:tä proviisoreille ja apteekkiteknikoille, jotta ne voivat tarjota epävirallisen ratkaisun pieniin rutiinitapauksiin muodollisen ratkaisun sijaan. Tämä lähestymistapa tarjoaa apteekin ammattilaisille lisätapoja lääkitysvirheiden ratkaisemiseksi, kun muodollista kurinalaisuutta tai rangaistusta ei tarvita. Lisäksi CAP:ita ei kirjata henkilön pysyvään rekisteriin.

Idahon apteekkilautakunnassa Chopski kertoi, että 1.7.2018–30.6.2020 noin 9,5 % lääkevalituksista pystyttiin ratkaisemaan CAP:illa. Chopski huomautti, että kaikki lääkevalitukset eivät liity lääkevirheisiin.

Hän sanoi, että etulinjan työntekijöinä henkilökunnan tulisi edistää turvallisuuskulttuuria apteekissa. Heidän tulee myös ehdottaa prosessin parannuksia, jos he katsovat parhaaksi, koska ne voisivat auttaa parantamaan järjestelmää ja tuomaan ehdotuksia apteekkihallitukselle.

Leave a Comment